La introducción del omeprazol, a finales de la década de 1980, supuso un avance espectacular en el control de las úlceras gástricas y duodenales. Fármacos anteriores como los antiácidos o la cimetidina y la ranitidina, no conseguían controlar estas enfermedades ulcerosas que en muchas ocasiones requieran cirugías de urgencia por presentar complicaciones (perforaciones, hemorragias, etc).
¿Qué causa la acalasia?
La etiología es desconocida y su tratamiento se basa en intentar mejorar la disfagia disminuyendo la presión del esfinter esofágico inferior. La acalasia es debida a la destrucción irreversible de las neuronas del plexo mientérico del esófago, que causa aperistalsis y falta de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). La consecuencia de ello es la parada del bolo alimentario en el cardias y la aparición de disfagia.
Es una alteración poco frecuente, con una incidencia alrededor de un caso cada 100.000 habitantes/año. Los síntomas más comunes son la disfagia y en menor grado la regurgitación y el dolor torácico.
La manometría esofágica, es el método estándar de oro para establecer el diagnóstico de esta enfermedad y se caracteriza esencialmente por aperistalsis del cuerpo esofágico y relajación incompleta del EEI (presión residual>15mmHg) y de soporte: EEI normal o hipertenso, contracciones esofágicas de baja amplitud
¿Cuales son las opciones de tratamiento?
Existen diversas opciones como son la dilatación neumática, los nitratos, la toxina botulínica o la cirugía, bien convencional por vía torácica o abdominal.
El tratamiento de elección para la acalasia ha variado con el tiempo. En la década de los años ochenta, era el tratamiento con dilataciones endoscópicas. En ese momento, el análisis coste-beneficio tras la dilatación endoscópica frente al tratamiento quirúrgico, ofreció un resultado netamente favorable a la dilatación debido a un porcentaje de éxito suficientemente elevado, con un bajo coste y, sobre todo, una menor agresión respecto al tratamiento quirúrgico.
Otros tratamientos conservadores son:
- Existe evidencia de que el tratamiento médico con nitratos alivian los síntomas de la acalasia pero ninguna informa sobre el tratamiento a largo plazo de la enfermedad. Provocan efectos secundarios como rubor, dolores de cabeza y disminución de la tensión arterial.
- La inyección de toxina botulínica presenta una mejoría sintomática a corto plazo, en un 65-90 % de los casos tratados con toxina botulínica. La mayor parte de autores informa de una mejor respuesta a corto plazo en pacientes mayores de 50 años, que en los que tienen menos de esta edad. A largo plazo la efectividad del tratamiento decae, la recidiva de la enfermedad (53,85 %). Incluso hay autores que informan de tasas de fracaso superiores.
En la actualidad, el tratamiento laparoscópico ha desplazado al tratamiento de dilataciones endoscópica, especialmente en las personas jovenes y es el estándar de oro para el manejo de la acalasia. Reduce notablemente la invasividad del procedimiento al compararlo con la cirugía clásica, el dolor postoperatorio, la estancia en el hospital y la incorporación a las actividades habituales tras la intervención. Aunque el coste es elevado, actualmente se está utilizando con éxito como primera opción de tratamiento en adultos jóvenes porque la dilatación es inefectiva en alrededor del 25% de casos .
A la cirugía mínimamente invasiva de la achalasia se ha agregado una técnica de fundoplicatura para disminuir el reflujo gastroesofágico.
En desarrollo y realizada únicamente en centros certificados, se ha descrito la miotomía endoscópica POEM (Per Oral Endoscopic Myotomy) a través de la formación de un canal submucoso y posterior corte de las fibras musculares circulares del EEI con cierre de la mucosa esofágica mediante clips.
¿Como valorar la efectividad de la miotomía laparoscópica?
La acalasia es una enfermedad poco prevalente en la que no existen estudios que clarifiquen esta pregunta. Los pacientes asintomáticos son reacios a someterse a exploraciones complementarias postoperatorias. Los estudios de calidad de vida específicos tampoco son concluyentes y la mayoría valoran el control de los síntomas tras la cirugía, considerando como éxito de la técnica una remisión de la disfagia superior al 90% y un RGE postoperatorio alrededor del 10% a corto-medio plazo.
