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Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico

enfermedad de reflujo gastroesofagico

Definición del reflujo gastroesofágico. 

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como la presencia de síntomas y/o lesiones esofágicas o extraesofágicas, asociadas al retorno del contenido gástrico y/o gastroduodenal, a través de la unión esofagogástrica, con síntomas 1 ó 2 veces por semana, lo suficientemente molestos como para al- terar la calidad de vida del paciente.

En la ERGE existen varias entidades clínicas y formas de presentación distinta:

  • Enfermedad por reflujo erosiva: Alteración en la continuidad de la mucosa esofágica vista por endoscopia convencional, con distintos grados de afectación de la mucosa esofágica determinados según la clasificación de Los Ángeles.
  • Enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE): Presencia de síntomas típicos de reflujo, en ausencia de daño a la mucosa esofágica en endoscopía convencional. La variante ERNE es la más frecuente y se clasifica, a su vez en:
    • ERNE con exposición anormal al ácido: Endoscopía normal, exposición esofágica al ácido anormal en pH-metría (pH) de 24 horas, independiente del resultado de índice de síntomas.
    • Esófago hipersensible: Endoscopía normal, exposición esofágica al ácido normal, con índice de síntomas positivos en pHmetría (pH) de 24 horas.
      Ésta puede clasificarse a su vez en:
      a. Esófago hipersensible a ácido: Endoscopía convencional normal, exposición esofágica al ácido normal y asociación de síntomas positivos asociados a reflujo ácido en monitoreo de pH-impedancia de 24 horas.
      b. Esófago hipersensible a reflujo no ácido: Endoscopia convencional normal, exposición esofágica al ácido normal y síntomas positivos asociados a reflujo no ácido en monitoreo de pH-impedancia de 24 horas

 

El término “pirosis funcional” antiguamente se usaba para aquellos pacientes con pirosis, endoscopia normal, exposición esofágica al ácido normal, con asociación de síntomas negativos para cualquier tipo de reflujo en monitoreo de pH-impedancia de 24 horas y se consideraba parte del espectro de la ERGE. Actualmente, estos pa- cientes se consideran que no tienen ERGE, es un trastorno puramente funcional y los síntomas son ocasionados por otros mecanismos.

Los ensayos clínicos apuntaban una mayor eficacia del tratamiento quirúrgico frente al tratamiento médico. El tratamiento médico es efectivo en la mayoría de los pacientes con ERGE, pero en ocasiones los fármacos no se toleran bien y/o simplemente los pacientes no quieren tomar el tratamiento durante un tiempo prolongado.

El estudio internacional DIGEST estimó que la prevalencia de síntomas de ERGE es un 7,7%, y que del conjunto de síntomas digestivos, la pirosis es el más frecuente (13,5%), mientras que la regurgitación representa un porcentaje también importante (10,2%). 

Tratamiento médico.

Los inhibidores de la bomba de protones son el trata- miento de elección para el manejo de la ERGE en todas sus formas clínicas. En la actualidad, la dosis estándar por cada inhibidor de bomba de protones es: para omeprazol y rabeprazol, de 20 mg/día; lansoprazol, de 30 mg/día; y pantoprazol y esomeprazol, de 40 mg/día. En general, se consideran medicamentos seguros y sus efectos adversos son raros; no obstante, podemos encontrar náusea, diarrea, dolor de cabeza, insomnio y anafilaxia. Sin embargo, la principal preocupación acerca de su uso es la seguridad a largo plazo. Su asociación con osteoporosis, aparición de tumores carcinoides, interacción con medicamentos (clopidrogel, ketoconazol, estatinas).

Tratamiento quirúrgico.

Los pacientes que se benefician de la intervención quirúrgica son:
• ERGE erosiva sintomática en pacientes jóvenes con adecuada respuesta al uso de IBP.
• Evidencia de hernia hiatal grande.
• Pacientes que desean suspender el tratamiento por costo o que no deseen tomar medicamentos.
• Pacientes con intolerancia a tratamiento médico.

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo reconstruir la barrera antirreflujo. Actualmente, la técnica quirúrgica más ampliamente aceptada es la funduplicatura. La funduplicatura consiste en reforzar la función del cardias, arropando la parte superior del estómago (fundus) alrededor de la porción inferior del esófago.

Los resultados de la cirugía se mejoran con la selección apropiada de los pacientes y la evaluación preoperatoria correcta. Los mejores predictores de un buen resultado quirúrgico son que la persona sea menor de 50 años, que presente síntomas de ERGE típicos y que éstos se resuelvan correctamente con el tratamiento médico.

Algunos estudios han observado que la experiencia del cirujano respecto a la técnica aplicada es determinante en los resultados de la cirugía antirreflujo y los cirujanos experimentados consiguen tasas de curación del 85 al 95%.

Una revisión sistemática concluyó que la funduplicatura por laparoscopia es tan efectiva como la funduplicatura a través de cirugía abierta, presenta una menor morbilidad y requiere menos tiempo de hospitalización. También es menos costosa y mejor aceptada por los pacientes.

La morbilidad global de grupos con amplia experiencia en este tipo de intervenciones es cercana al 5%, incluyendo complicaciones médicas y quirúrgicas. Los síntomas referidos por los pacientes después de la corrección quirúrgica son escasos pero de diversa índole: disfagia, imposibilidad de eructar (gas-bloat syndrome), imposibilidad de vomitar, plenitud posprandial, saciedad precoz, dolores abdominales o torácicos y aerofagia o incremento del meteorismo.
Fuente:
Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano.
Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Guía de Práctica Clínica. Actualización 2007.

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